ANEXA 2 si 3 ; H.G.355/2007

ANEXA 2

FIŞĂ DE SOLICITARE

Subsemnatul (numele şi prenumele) ....................................................

Angajator la intreprinderea/societatea comercielă/unitatea S.C................................................................

Adresa:.................................. Tel:............................ fax:.............................

Cod CAEN şi domeniu de activitate : .........................................................

SOLICIT EXAMEN MEDICAL DE MEDICINA MUNCII PENTRU

Control Medical Periodic(Angajare) - conform legislaţiei de sănătate si securitate în muncă în vigoare pentru :

1.Doamna/Domnul ………………………………………….

născută la : …………….... CNP : ................................

având profesia : ……………………………………….

şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................

În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................

2.Doamna/Domnul ………………………………………………….

născută la : …………….... CNP : ................................

având profesia : ……………………………………….

şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................

În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................

3.Doamna/Domnul ………………………………………………….

născută la : …………….... CNP : ................................

având profesia : ……………………………………….

şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................

În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................

4.Doamna/Domnul ………………………………………………….

născută la : …………….... CNP : ................................

având profesia : ……………………………………….

şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................

În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................

5.Doamna/Domnul ………………………………………………….

născută la : …………….... CNP : ................................

având profesia : ……………………………………….

şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................

În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................

Persoana(le) examinată(te) urmeză să efectueze activitatea prosesională la un loc de muncă ce prezintă riscuri profesionale detaliate în Fişă de identificare a factorilor de risc profesional, anexată prezentei cereri.

Data ................... Semnătura şi ştampila unităţii

ANEXA 3

UNITATE S.C. ……………………... SUBUNITATEA…………………………

Adresa……………………………………. Adresa…………………………………….

Telefon………………….. telefon …………………..

FIŞĂ DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL

Denumirea postului …… ………………………………

Secţie/ Department…………………..Atelierul ………………….

Naveta : DA , câte ore pe zi ....NU

Descrierea activităţii : În echipă : DA NU....

Nr. Ore /zi… Nr. schimburi de lucru… Schimb de noapte... Pauze organizate … sau nu ... / Bandă rulantă .....

Ø Risc de infecţii ....../ electrocutare / înaltă tensiune / joasă, medie tensiune ./asfixieri ..../ blocare.../microtraumatisme repetate .../ lovire …/muşcături ..../zgârieturi… / strivire.../ tăiere … / înţepare ......./ împuşcare ……./ ardere ……../ opărire ……./degerare…/mişcări reperitive …

Ø Alte riscuri : ……………………………………

Conduce maşina instituţiei : da :…….. nu … ; dacă da, ce categorie ……………………

Loc de muncă : în condiţii deosebite :… /În condiţii speciale …sector alimentare ……port armă....

Operaţiuni executate de lucrător în cadrul procesului tehnologic :

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Descrierea spaţiului de lucru » Dimensiuni încăpere : L...................l...............H..............m.............

Ø Suprafaţă de lucru : verticală ……… orizontală ….oblică………….

Ø Muncă : în condiţii de izolare …./ la înălţime … / în mişcare……/ pe sol … / în aer…../ în apă…/

sub apă……/ nişă……./ cabină etanşată……./ aer liber……/ altele ;

Ø Efort fizic mic ....mediu ... mare .............. foarte mare ............

Ø Poziţie preponderant ortostatică …./ în picioare .aşezat ..mixtă.../Poziţie forţată: da.....nu … ; Dacă “da” ce tip: ..............................................................................................................

Poziţie vicioasă : ......................................................................................................................................

Gesturi profesionale .................................................................................................................................

Suprasolicitări : vizuale : ….auditive ... ,stres neuropsihic…

Suprasolicitări osteo-muscularo-articulare : da… nu … Dacă “da”, ce articulaţii : coloana vertebrală ( cervicală, toracală, lombară) , membre superioare … ( umăr, cot, pumn): membre inferioare (sold, genunchi, gleznă):.............................................................................................

Manipulare manuală a maselor : dacă”da” precizaţi caracteristicile maselor manipulate : ridicare X ,

coborâre …, împingere …, tragere …, purtare … , deplasare … .

Agenţi chimici (enumeraţi mai jos şi bifaţi caracteristicile lor)		> LA	Fp	C	P

Agenţi biologici Grupa

Agenti cancerigeni

Pulberi profesionale > LA

……………………………………………. …………………………………………….

Zgomot professional … > LA ……../zgomote impulsive DA ……/NU …

Vibraţii mecanice LA……….

Microclimat ( conform actelor normative în vigoare )

TEMPERATURA AERULUI ………………» Variatii reperate de temperatura : DA….NU ….

Presiunea aerului ………………… Umiditate ……………………………………

Radiaţii DA ……. NU …, dacă da ………………….

Radiaţii ionizante LA ……. Dacă da se va completa partea specială:…………

……………………………………………..

PARTEA SPECIALĂ PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALĂ LA RADIAŢII IONIZANTE :

Data intrării în mediul cu expunere profesională la radiaţii ionizante : Y Y L L A A A A

Clasificare actuală în grupa A …….. sau …….B şi condiţii de expunere :

Aparatură folosita ……………………………………………………………………………………

Proces tehnologic ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Operaţiuni îndeplinite ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

Surse folosite : închise ……… deschise ……

Tip expunere : …… externă……. Gama externă …….internă…….externă şi internă…..

Măsuri de protecţie idividuală folosite ………………………………………………………………..

* Legenda LA = Limite admisibile/ Fp=foarte periculor, C= cancerigen/ P pătrunde prin piele(puteţi ataşa fişei un table separate).

Expunere anterioară :

Perioadă : .........................................nr. ant.:...........................

Doza cumulată prin expunere externă (mSv)

Doza cumulată prin expunere interne

Doza cumulată prin expunere externă (mSv)

Supraexpuneri anterioare

- excepţionale

- Tip expunere .......... externă ............gama externă ....... internă ....... internă şi externă

- data .....................................

- doza (mSv)..................................................................

-concluzii...............................................................................................................................

Radiaţii Neionizante < style=""> >I.A Timpul .............................................................................

Iluminat: suficient X,/ insuficient , natural / atificial / mixt X;

Mijloace de protecţie colectivă : …………………………………………………………………. ;

Mijloace de protecţie individuală : …………………………………………………………………..;

Echipament de lucru : ………………………………………………………………………………..;

Anexe igienico – sanitare :vestiare …, chiuvete …,W.C….;sală de mese …, spaţiu de recreere …..;

Altele ....................................................................................................................................

Observaţii : ...........................................................................................................................

Data completării :……………………

Angajator: ..........................................