ANEXA 2
FIŞĂ DE SOLICITARE
Subsemnatul (numele şi prenumele) ....................................................
Angajator la intreprinderea/societatea comercielă/unitatea S.C................................................................
Adresa:.................................. Tel:............................ fax:.............................
Cod CAEN şi domeniu de activitate : .........................................................
SOLICIT EXAMEN MEDICAL DE MEDICINA MUNCII PENTRU
Control Medical Periodic(Angajare) - conform legislaţiei de sănătate si securitate în muncă în vigoare pentru :
1.Doamna/Domnul ………………………………………….
născută la : …………….... CNP : ................................
având profesia : ……………………………………….
şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................
În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................
2.Doamna/Domnul ………………………………………………….
născută la : …………….... CNP : ................................
având profesia : ……………………………………….
şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................
În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................
3.Doamna/Domnul ………………………………………………….
născută la : …………….... CNP : ................................
având profesia : ……………………………………….
şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................
În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................
4.Doamna/Domnul ………………………………………………….
născută la : …………….... CNP : ................................
având profesia : ……………………………………….
şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................
În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................
5.Doamna/Domnul ………………………………………………….
născută la : …………….... CNP : ................................
având profesia : ……………………………………….
şi care urmează a fi angajat/ă în funcţia de:............................................
În secţia (atelier, compartiment,etc.)............................................
Persoana(le) examinată(te) urmeză să efectueze activitatea prosesională la un loc de muncă ce prezintă riscuri profesionale detaliate în Fişă de identificare a factorilor de risc profesional, anexată prezentei cereri.
Data ................... Semnătura şi ştampila unităţii
ANEXA 3
UNITATE S.C. ……………………... SUBUNITATEA…………………………
Adresa……………………………………. Adresa…………………………………….
Telefon………………….. telefon …………………..
FIŞĂ DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL
Denumirea postului …… ………………………………
Secţie/ Department…………………..Atelierul ………………….
Naveta : DA , câte ore pe zi ....NU
Descrierea activităţii : În echipă : DA NU....
Nr. Ore /zi… Nr. schimburi de lucru… Schimb de noapte... Pauze organizate … sau nu ... / Bandă rulantă .....
Ø Risc de infecţii ....../ electrocutare / înaltă tensiune / joasă, medie tensiune ./asfixieri ..../ blocare.../microtraumatisme repetate .../ lovire …/muşcături ..../zgârieturi… / strivire.../ tăiere … / înţepare ......./ împuşcare ……./ ardere ……../ opărire ……./degerare…/mişcări reperitive …
Ø Alte riscuri : ……………………………………
Conduce maşina instituţiei : da :…….. nu … ; dacă da, ce categorie ……………………
Loc de muncă : în condiţii deosebite :… /În condiţii speciale …sector alimentare ……port armă....
Operaţiuni executate de lucrător în cadrul procesului tehnologic :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Descrierea spaţiului de lucru » Dimensiuni încăpere : L...................l...............H..............m.............
Ø Suprafaţă de lucru : verticală ……… orizontală ….oblică………….
Ø Muncă : în condiţii de izolare …./ la înălţime … / în mişcare……/ pe sol … / în aer…../ în apă…/
sub apă……/ nişă……./ cabină etanşată……./ aer liber……/ altele ;
Ø Efort fizic mic ....mediu ... mare .............. foarte mare ............
Ø Poziţie preponderant ortostatică …./ în picioare .aşezat ..mixtă.../Poziţie forţată: da.....nu … ; Dacă “da” ce tip: ..............................................................................................................
Poziţie vicioasă : ......................................................................................................................................
Gesturi profesionale .................................................................................................................................
Suprasolicitări : vizuale : ….auditive ... ,stres neuropsihic…
Suprasolicitări osteo-muscularo-articulare : da… nu … Dacă “da”, ce articulaţii : coloana vertebrală ( cervicală, toracală, lombară) , membre superioare … ( umăr, cot, pumn): membre inferioare (sold, genunchi, gleznă):.............................................................................................
Manipulare manuală a maselor : dacă”da” precizaţi caracteristicile maselor manipulate : ridicare X ,
coborâre …, împingere …, tragere …, purtare … , deplasare … .
Agenţi chimici (enumeraţi mai jos şi bifaţi caracteristicile lor) | | > LA | Fp | C | P |
| | | | | |
Agenţi biologici Grupa
Agenti cancerigeni
Pulberi profesionale
……………………………………………. ……………………………………………. |
Zgomot professional
Vibraţii mecanice
Microclimat ( conform actelor normative în vigoare )
TEMPERATURA AERULUI ………………» Variatii reperate de temperatura : DA….NU ….
Presiunea aerului ………………… Umiditate ……………………………………
Radiaţii DA ……. NU …, dacă da ………………….
Radiaţii ionizante
……………………………………………..
PARTEA SPECIALĂ PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALĂ LA RADIAŢII IONIZANTE :
Data intrării în mediul cu expunere profesională la radiaţii ionizante : Y Y L L A A A A
| | | | | | | |
Clasificare actuală în grupa A …….. sau …….B şi condiţii de expunere :
Aparatură folosita ……………………………………………………………………………………
Proces tehnologic ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Operaţiuni îndeplinite ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Surse folosite : închise ……… deschise ……
Tip expunere : …… externă……. Gama externă …….internă…….externă şi internă…..
Măsuri de protecţie idividuală folosite ………………………………………………………………..
* Legenda LA = Limite admisibile/ Fp=foarte periculor, C= cancerigen/ P pătrunde prin piele(puteţi ataşa fişei un table separate).
Expunere anterioară :
Perioadă : .........................................nr. ant.:...........................
| | | |
Doza cumulată prin expunere externă (mSv)
| | | |
Doza cumulată prin expunere interne
| | | |
Doza cumulată prin expunere externă (mSv)
Supraexpuneri anterioare
- excepţionale
- Tip expunere .......... externă ............gama externă ....... internă ....... internă şi externă
- data .....................................
- doza (mSv)..................................................................
-concluzii...............................................................................................................................
Radiaţii Neionizante < style=""> >I.A Timpul .............................................................................
Iluminat: suficient X,/ insuficient , natural / atificial / mixt X;
Mijloace de protecţie colectivă : …………………………………………………………………. ;
Mijloace de protecţie individuală : …………………………………………………………………..;
Echipament de lucru : ………………………………………………………………………………..;
Anexe igienico – sanitare :vestiare …, chiuvete …,W.C….;sală de mese …, spaţiu de recreere …..;
Altele ....................................................................................................................................
Observaţii : ...........................................................................................................................
Data completării :……………………
Angajator: ..........................................
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu